Eine Uniklinik
öffnet die Türen

Die Universitätspsychiatrie Lübeck im Wandel: Schritt für Schritt entwickelt sich die Klinik mit ihren 160 stationären und teilstationären Plätzen weg von Zwang hin zu weitgehender Patientenautonomie. Wesentlicher Punkt dabei: der für Herbst geplante Abschied von geschlossenen Türen.

Das Anti-Gewalt-Konzept Safewards wurde bereits 2018 in der Pflege der Universitätspsychiatrie eingeführt. Weitere Neuerung, die der Ärztliche Direktor Prof. Stefan Borgwardt nach seinem Amtsantritt 2019 in Gang setzte, war das so genannte Track-Konzept. Dieses beinhaltet nach Krankheitsbild spezialisierte Behandlungseinheiten, in die die Klienten bei Rückfällen auch direkt vom gleichen Team wiederaufgenommen werden. Ab Herbst soll nun die bislang geschlossene Einheit für akute Krisen und zwangsuntergebrachte Menschen prinzipiell offen geführt werden – allerdings weiter bei Bedarf schließbar sein.

Auch hier steht ein neues Konzept dahinter, wozu auch gehört, schon im Akutbereich mit Psychotherapie zu beginnen und so früh wie möglich auf eine „Normalstation“ zu verlegen. Angesichts der erwarteten Auswirkung des Wandels auf das gesamte Versorgungssystem bemühen sich die Verantwortlichen, die übrigen „Player“ der Region mit ins Boot zu holen: durch Informationsveranstaltungen und Gespräche mit Polizei und Richtern, aber auch mit den anderen Lübecker Kliniken von AMEOS und Vorwerker Diakonie sowie dem größten sozialpsychiatrischen Träger Die Brücke.

Deutlich weniger Fixierungen und Gewalt

Es ist erstaunlich: Allein das Schärfen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit für das Thema (Awareness), mit der die zeitweise Türöffnung seit ca. 1,5 Jahren vorbereitet wird, habe zu einer deutlichen Reduktion von Zwang geführt, berichtet Borgwardt. So sank die Zahl der Fixierungsstunden von 250 bis 300 Stunden im 3. und 4. Quartal 2019 auf 50 bis 70 im ersten Quartal 2021. Die Zahl der Gewaltvorfälle reduzierte sich von 160 in 2018 auf 132 in 2019 und 59 im (Corona-) Jahr 2020.

Wobei die Klinik auch Glück hatte, wie Borgwardt anmerkt. Denn: Zeitgleich konnte „die Geschlossene“ umziehen – in ein modernes Gebäude mit einem so genannten „weichen Zimmer“ und einem offenen Tresen, von dem aus die Tür überblickt werden kann, ohne überwachend zu wirken. Zudem wurde Personal aufgestockt und eine Psychologenstelle eingerichtet. Wer nicht die baulichen Voraussetzungen habe und mit einer „katastrophalen Personalstruktur“ arbeiten müsse, für den sei das fast nicht machbar, so Borgwardt. Grundsätzlich aber geht er davon aus, dass es vor allem um die Haltung geht und es insofern auch keine Unterschiede zwischen einer Unipsychiatrie und einer ländlichen Abteilungspsychiatrie gibt.

Wobei seine Argumentation betont evidenzbasiert ist. Er setzt auf wissenschaftliche Erkenntnisse, nach denen inzwischen offenbar fast alles gegen „Wegsperren“ von Krisenpatienten und für Öffnung spreche. Vor allem auch wegen der Auswirkungen auf die Gesellschaft und die übrige Psychiatrie. So gebe es auf allen offenen Stationen große Ängste, zurück auf „die Geschlossene“ zu kommen. Zugleich würden von den 15 bis 20 Patienten eines Akutbereichs nur circa 5 auch eine Schließung benötigen – worunter dann alle leiden.

„Es wird stellenweise knirschen”

„Wenn man an der Schraube Zwangsmaßnahmen dreht, hat das Auswirkungen auf alles andere“, macht Borgwardt deutlich. Längerfristig bekämen Patienten eine andere Beziehung zur Klinik, die Angebote mache, aber nicht vorschreibe – und nicht als „Handlanger des Staates“ agiere und Zwang nur bei unmittelbarer Lebensgefahr anwende. Dennoch: „Es wird stellenweise knirschen“, ist sich der Ärztliche Direktor bewusst. So wenn akut psychotische, unbehandelte Menschen tatsächlich durch die offene Tür (weg-) gehen und versuchen, draußen zurecht zu kommen – um dann drei Tage später von der Polizei wieder gebracht zu werden. Für Ordnungshüter könne die Öffnung Mehrarbeit bedeuten.

Skepsis zeigten v.a. Angehörige, die sich sorgen, dass die Öffnung Mehrbelastung für sie bedeuten könne. Daher bemühe man sich in Lübeck, ambulante Angebote enger mit der Klinik zu verknüpfen. Die Ambulanz, die bereits eine „Walk-in-Sprechstunde“ vorhält, in der jeder ohne Anmeldung erste Hilfe erhält, sei wichtig. So sei vorstellbar, jemandem, der nicht in der Klinik aufgenommen werden wolle, zu bitten, jeden Morgen um 9 Uhr in die PIA zu kommen.

Akutstationen nur noch offen führen zu wollen, sei „illusorisch”

Im nächsten Schritt – nach Türöffnung – will man auch hier das Thema Hometreatment in Angriff nehmen. Hier hinken die Lübecker bislang noch hinterher …
Illusorisch wäre es, Akutstationen nur noch offen führen zu wollen, meint Borgwardt. „Das können nur Kliniken ohne Versorgungsauftrag.“ In Basel, wo er vorher tätig war, sei es gelungen, mehrere geschlossene Stationen auf eine zu reduzieren. Hier sei man letztlich bei „50 bis 70-prozentiger Öffnung“ angelandet. „Ein toller Erfolg“, meint er. Patienten erlebten die Psychiatrie nun anders, besser, begrüßten es, selbst wählen und entscheiden zu können. Auch Angehörige blickten heute positiv auf den Wandel, die Teams seien sehr zufrieden, die Gewalt sei massiv runtergegangen.

Allerdings sei die Rechtslage in der Schweiz eine andere: Ein Unterbringungsbeschluss verbiete Fixierung, erlaube aber unter bestimmten Bedingungen eine medikamentöse Zwangsbehandlung. Dass es in Deutschland umgekehrt und Fixierung vergleichsweise einfach umzusetzen sei, für medikamentöse Zwangsbehandlungen aber hohe Hürden gelten, beurteile er „als Arzt als sehr ungünstig“: „Das ist ein sehr unerfreulicher Zustand“, so der Psychiater und Wissenschaftler.

Wenn die Menschen unbehandelt zwangsuntergebracht werden, laufe dies Bemühungen zuwider, insgesamt mit weniger Zwang zu arbeiten. „Wir können nur Patienten bei uns haben, die wir auch behandeln können. Nicht solche, für die die Gesellschaft keine andere Lösung hat.“ Nur bei unmittelbarer Eigengefährdung könne man solche Patienten da behalten. Bei Fremdgefährdung stelle sich die Frage, ob diese Ausdruck der Krankheit oder von Persönlichkeit bzw. „krimineller Energie“ sei. Im Zweifelsfall müsse man den sich verweigernden Patienten dann vor die Tür setzen. Anke Hinrichs

Zur Studienlage:

In Studien haben sich u.a. folgende Probleme geschlossener Stationen herauskristallisiert: Anstieg von Gewalt bei Konzentration von Patienten, von denen aggressives und gewalttätiges Verhalten befürchtet wird; bedrohliche, unruhige Stationsatmosphäre; mangelhaftes therapeutisches Angebot; Zusammenhang zwischen reglementierenden Interaktionen des Pflegeteams und aggressiven Übergriffen. Die Konzentration von Akutpatienten erhöht die Zahl an Zwangsmaßnahmen. Kliniken ohne geschlossene Stationen weisen Untersuchungen zufolge nicht mehr Suizide und Entweichungen auf, die Behandlungsdauer ist länger, und es werden mehr Patienten medikamentös behandelt. Bei einer Untersuchung von 21 deutschen Kliniken mit offener Türpolitik waren Zwangsmedikationen nur halb so häufig. (hin)

Serie: „Blick in die Wissenschaft”

Der Bericht erschien in der Ausgabe 4/22 im Rahmen der Serie „Blick in die Wissenschaft”, die in Kooperation mit der Psychiatrie am Campus Lübeck des Zentrums für Integrative Psychiatrie (ZIP) am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein entsteht. Die Lübecker Unipsychiatrie wird seit gut zwei Jahren von Prof. Stefan Borgwardt geleitet. Er hat sich besonders den Transfer von Forschungsergebnissen in die Patientenversorgung und die enge Vernetzung mit dem außerklinischen Bereich auf die Fahnen geschrieben. Der EPPENDORFER beleuchtet im Rahmen der Serie einige Schwerpunkte der Forschung. Noch ausstehen z.B. Beiträge zur Früherkennung, zur Untersuchung der „Hirn-Darm-Achse“ sowie zu Innovationen im Suchtbereich.